徐颖律师亲办案例
保险公司对自费药也要理赔
来源:徐颖律师
发布时间:2015-10-21
浏览量:780

出借车辆发生交通事故,车主垫付医疗费用,保险公司不予赔偿,律师助力维权,自费药也要赔。

案情介绍:


原告张某名下的京PMXXX起亚轿车于201210月起在被告中国XXX财产保险股份有限公司北京分公司处投保机动车交通事故责任强制保险(责任限额122000元)、第三者商业责任险(责任限额200000元)、车辆损失险以及不计免赔率等多项险种。保险期间自2012102000时起至2013101924时止,原告向被告缴纳保险费共计2763.6元。

2013610日张某将车辆借给朋友刘某驾驶,刘某不慎将行人李某撞伤,车辆损坏。原告立即向被告报险并及时将李某送到医院进行治疗。昌平区交通支队马池口大队认定刘某负事故的全部责任。因刘某无力支付伤者的医疗费用,原告张某四处借钱垫付李某就医期间发生的医疗费、护理费、伙食费等各项费用共计约13万元。

垫付上述费用后,原告张某向被告保险提出理赔请求。被告称:交通事故只理赔一次,如果现在为原告进行理赔,日后受害人再对其他赔偿项目提出赔偿请求时,被告就不予赔偿,并且原告提供的医疗费用中有2万元的自费药,保险不理赔自费药。原告为此曾多次与被告沟通理赔事宜,圴得到上述答复。原告只得诉诸于贵院,要求被告赔偿原告垫付医疗费121467.46元、护理费3300元、伙食补助费436元、清理费100元等各项费用,并在受害人主张权利时对于其他赔偿项目进行足额赔付。

保险公司辩称:原告垫付的医疗费中有2万自费药,保险公司不予赔偿,同时护理费数额较高,只同意按每天80元支付,并且不同意支付受害人在急诊抢救期间发生的住院伙食补助费。

庭审过程中,原告代理人徐颖律师提出:保险合同关于“保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”属于免责条款,被告保险公司在缔约合同时没有尽到合理的提示义务,在合同主文中没有以加黑、加粗、加重字体等方式提示原告注意,并进行明确说明,该条款对原告不产生法律效力。并且从该条款字面不能直接理解为“自费药”不赔的意思表示,被告更没有在投保时就明确告知“自费药”不赔。被告拒赔“自费药”有悖原告参加保险的初衷,也违反了保险利益原则和《合同法》、《保险法》公平、公正、诚实信用的立法精神。同时提出受害人治疗需要何种药物是医生根据病人的病情决定的,原告对此不能控制也没有理由控制,如果被告对医疗机构诊疗方案及用药提出异议,应当提供证据予以证明,在被告未能证明受害人所服用的药物是与治疗事故无关的疾病的情况下,被告应当对受害人因被保险机动车造成损害所发生的全部医疗费用进行理赔。

一审法院最终采纳了徐颖律师的观点,判决保险公司赔偿原告张某垫付的全部费用,保险公司未上诉,现本案已执行完毕。


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    徐颖
  • 执业律所:
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